Aspectos psicógenos de la disfunción eréctil
La disfunción eréctil es una patología que siempre tiene una doble dimensión: mental y física. Una vez que el síntoma aparece su presencia afecta a los fenómenos psíquicos y éstos afectan a la disfunción eréctil. Se podría decir que raramente se puede hablar de una etiología exclusivamente unidimensional, al menos cuando el problema esta instalado.
Lo que expondré acerca del estudio psicodiagnóstico se refiere específicamente a la etiología psíquica, tanto para aquellos casos en que el resultado de los estudios anatomofisiológicos han sido negativos como para los que presentan una etiología mixta.
Pese a tratarse del abordaje diagnóstico y terapéutico de mismo síntoma, se pasa a un campo epistemológico distinto: el objeto de estudio no es ya la fisiología del órgano sino la constelación de significados psíquicos que inciden en la disfunción. También la intervención terapéutica se realiza por medio de recursos basados en la simbolización en vez de la farmacología o la cirugía. Debido a que el soporte material de los significados es el lenguaje, la psicoterapia puede ser considerada una cura por la palabra. O sea que tanto la eficacia patogénica como la de la acción terapéutica en esta patología particular depende de la estructura y leyes de funcionamiento de la vida psíquica que está, a su vez, íntimamente ligada al lenguaje.
Esto no supone la negación de la interdependencia de lo psíquico y lo fisiológico, sino la existencia de una especificidad cuyo desconocimiento supone un reduccionismo epistemológico.
Para explicar el psicodiagnóstico de la disfunción eréctil será necesario describir el proceso de formación del síntoma y los fundamentos en que los psicólogos basamos el estudio diagnóstico del mismo.
El modelo teórico tiene su origen en las observaciones clínicas de Sigmund Freud, y la práctica terapéutica de entonces, asistidos por los desarrollos derivados de la lingüística que comenzaron con el estudio de la estructura del signo realizados por Ferdinand de Saussurre. También las investigaciones de Claude Levi Strauss sobre la antropología estructural y el trabajo de sistematización de las teorías de Freud hechas por el psicoanalista francés Jaques Lacan. La importancia de estos aportes recientes radica en que el funcionamiento del pensamiento, las emociones y la vida psíquica normal y patológica están íntimamente ligados al lenguaje y a sus leyes. Estas a su vez se organizan dentro de una combinatoria simbólica que es la cultura.
El mecanismo esencial tanto para el funcionamiento del lenguaje como para la formación de síntomas neuróticos es la codificación. Se trata del establecimiento de una relación entre un contenido ideativo o emocional que se denomina significado y un elemento que queda afectado por él y que se denomina significante. El aporte de la lingüística a la relación causal del síntoma psíquico permitió descubrir que este puede ser considerado un significante.
Vemos en el gráfico dos líneas paralelas que se unen en algunos sitios recordando un ”punto de capitoné” como en el que un cojín fija la tela superior a la interior. La “tela” superior representa en este caso la cadena de significantes que es un elemento material cualquiera cuya única condición es servir de soporte a un significado que, en este modelo, está representado por la “tela” inferior.
Las relaciones de interacción entre estos niveles es de una gran complejidad. A los fines que nos ocupan interesa nombrar algunas características:
- La eficacia patogénica de una significación determinada aumenta en relación directa al desconocimiento que el paciente tiene de su contenido. En esta patología si bien el paciente es consciente de la disfunción que en el modelo que aplicamos consideramos un significante, es inconsciente de los significados que lo producen. Este fenómeno que es común a toda sintomatología de origen psicológico, es el principio en que se basa actualmente tanto el psicodiagnóstico como la psicoterapia. La ponencia de la Dra. Cañellas ahondará justamente el modo en que se realiza el proceso terapéutico.
- La materia de los significantes en los cuales un determinado significado se expresa puede ser diversa: por ejemplo el significado peligro se puede soportar en distintos significantes: icónico (la calavera), escritural (la palabra escrita), o fónico (la palabra dicha).
Así en la formación de un síntoma neurótico un mismo significado conflictivo puede comprometer un significante corporal como sucede en la disfunción eréctil y en otros trastornos psicosomáticos, a la actividad intelectual, a la vida social, etc.
Esta propiedad de que un mismo significado se asocie a distintos significantes nos permite explicar que en la exploración psicodiagnóstica de la disfunción eréctil puede encontrarse una sintomatología asociada. La causa la constituye un significado que tiene un carácter estructural y que en la medida que otras funciones se transforman en significantes del mismo sufren una sintomatización. Debido al carácter inconsciente que tiene para el paciente la significación que subyace a la disfunción eréctil, la conexión de la misma con la sintomatología asociada le suele ser desconocida.
- La relación entre ambos niveles, el de los significados y el de los significantes, tiene fijaciones determinadas socialmente para todos los individuos de una cultura y que son por lo tanto universales, como el lenguaje. Otras, en cambio, determinadas por la historia personal son de carácter subjetivo y singular. La estructura del síntoma neurótico constituye una fijación del segundo tipo, o sea singular. Es por ello que la disfunción eréctil, cuando se ha descartado la organicidad, el psicodiagnóstico supone una decodificación de los significados singulares que se han fijado a ese aspecto de la sexualidad del paciente en su historia personal.
En la mayoría de los casos de este tipo de disfunción eréctil el síntoma aparece de un modo selectivo: el paciente pierde o no tiene erección en ciertas circunstancias medio-ambientales o con cierto tipo de parejas. También aquí el modelo del punto de fijación de capitoné permite explicar que las condiciones o tipo de pareja que en la anamnesis el paciente asocia a la aparición del trastorno se han constituido en significantes de una determinada significación.
- En códigos distintos un mismo significante puede ser utilizado para representar distintos significados. Esto nos permite explicar por qué encontramos muy distintos cuadros psicopatológicos subyacentes a un mismo síntoma.
La consecuencia de esta concepción de la etiopatogenia de la disfunción eréctil es que la misma es considerada un trastorno aleatorio que puede ser producido por una gran variedad de conflictos psíquicos.
Hecha esta salvedad, describiré algunas de las más frecuentes configuraciones que la exploración psicodiagnóstica suele encontrar a nivel de los significados que son causa de esa patología.
El proceso por el cual se produce la constitución y organización del psiquismo humano, que llamamos educación, pone al sujeto frente a la necesidad de resolver una difícil antinomia: los impulsos y excitaciones provenientes de las necesidades motrices, cenestésicas, alimenticias, excretorias, etc. son discordantes con las exigencias que imponen las personas de las que depende. O sea que la satisfacción de las excitaciones de origen endógeno supone una amenaza para las satisfacciones que el sujeto espera de las personas de que depende. Un ejemplo de este fenómeno es el aprendizaje del control de esfínteres en el niño: en esta etapa el niño se ve abocado a armonizar los impulsos provenientes de su sistema escretor con su necesidad de complacer a las exigencias de una disciplina reguladora de esta actividad. Si se piensa que en muchos casos el inicio de este aprendizaje es realizado en una etapa evolutiva en que la madurez del sistema neuromotriz es aún insuficiente se entenderá que el niño pueda codificar., en el sentido que expliqué anteriormente, sus impulsos como peligrosos para la totalidad de su sistema.
Así como en este ejemplo, a lo largo del proceso de crecimiento y organización de la personalidad hay distintas experiencias que pueden asociar sentimientos de culpabilidad o peligro al descontrol de las emociones. Paradójicamente la respuesta adaptativa del aparato psíquico hace que, las propias emociones pasen a ser tratadas como un peligro. De hecho la atribución de estos peligros provenientes de la vida intrapsíquica al mundo externo es el mecanismo productor de patologías como la paranoia o la fobia.
Los estudios y la observación clínica sobre la formación y evolución de la personalidad permiten suponer que el destino de la vida sexual del adulto está condicionada por aquellas experiencias originarias.
Desde esta perspectiva, puede considerarse que, en la medida en que a la pérdida de erección se asocia la interrupción de la excitación y de los impulsos sexuales del paciente, la misma es consecuencia de la existencia de una serie de significaciones de la historia del paciente que han dado un valor adaptativo a reacciones que en la actualidad le provocan padecimiento, En consecuencia, nos encontramos con la situación paradojal de que para ciertos aspectos de la economía del psiquismo del paciente, el síntoma tiene un carácter positivo.
Por lo tanto en la exploración psicodiagnóstica se investiga el síntoma considerando que en los significados que en él se expresan existe un intento de satisfacción para una parte del sistema aunque suponga una insatisfacción para la otra.
Esto hace que el síntoma constituya, desde el punto de vista de su causa, un producto híbrido, una solución de compromiso y al igual que la resultante de fuerzas divergentes en física vectorial que se calcula por el sistema del paralelogramo, consideramos al síntoma fruto de un fallido intento de optimización realizada por el psiquismo frente a estímulos contradictorios.
En el gráfico están representados los dos caracteres del síntoma: el positivo debido a la solución que significó en la historia del sujeto y el negativo que el padecimiento con que el paciente vive su síntoma. Vemos que a éste último carácter debemos la motivación que produce la consulta y la colaboración con que podamos contar en la exploración diagnóstica y en el tratamiento. En cambio la “utilidad” que el síntoma representa para una parte de la estructura de la personalidad es fuente de una verdadera resistencia a la cura que en sus manifestaciones extremas llega a lo que denominamos reacción terapéutica negativa.
Dado el carácter psicofísico de la función que aquí estudiamos en su patología es interesante señalar las posibilidades de un estudio interdisciplinario que aumente el conocimiento sobre los mecanismos de interacción entre lo psíquico y lo físico. Si bien desde el punto de vista asistencial lo importante es el estudio de la disfunción y su cura, no lo es menos el conocimiento de los mecanismos que median entre ambos niveles en el proceso normal de la erección.
El estudio interdisciplinario, a la vez que imprescindible para el conocimiento de la función sexual normal presenta muchos problemas de articulación entre las distintas disciplinas.
Tomemos como ejemplo el estudio de las causas de la selectividad en la manifestación de la disfunción eréctil a que aludimos en el punto c. En muchos pacientes esta selectividad esta ligada a ciertas parejas o al cambio de las mismas.
Contaré como ejemplo, el estudio etológico sobre la influencia de los paterns instintivos en el deseo de variedad sexual en el hombre. En su libro “The Evolution of Human Sexuality”, el biólogo y etólogo Donald Symons dedica un capítulo al tema. Symons rastrea el deseo de variedad sexual en machos de otras especies animales. Este conocido fenómeno del comportamiento se denomina etología: Coolidge Effect. El autor explica que la génesis de este término se originó en esta graciosa anécdota: Un día, el presidente Coolidge y su mujer estaban visitando una granja del gobierno. Inmediatamente al llegar fueron separados y llevados en tours diferentes. Al pasar por los corrales de las gallinas la señora Colidge se detuvo para preguntar al encargado si el gallo copulaba más de una vez al día. “Docenas de veces”, fue la respuesta. “Por favor comunique esto al presidente”, solicitó la señora Coolidge. Cuando el presidente visitó los corrales y le fue, efectivamente comunicado lo del comportamiento de los gallos, preguntó: “¿la misma gallina cada vez?” “oh no, señor presidente, una diferente cada vez”. El presidente pensó un momento y luego dijo al encargado:”Dígale esto a la Señora Coolidge. ”
Este abordaje de la etología busca las causas del aumento o disminución de la actividad sexual en patrones instintivos que son comunes a todos los individuos. Según esta hipótesis de los biólogos del comportamiento el coolige effect supone una característica del comportamiento sexual de todos los machos de ciertas especies y por lo tanto difiere del estudio psicológico dado que éste, como vimos, se basa en la exploración de la codificación singular de cada individuo.
La explicación biológica de la erección supone un patern instintivo que organiza y determina que la misma se produzca. Cuando aparece la disfunción y la ausencia de alteraciones anatomofisiológicas supone una causa psíquica, consideramos que la tendencia instintiva en su interacción con el universo de significados culturales e individuales del paciente ha quedado condicionada.
Otro tanto podría plantearse con los estudios antropológicos, sociológicos, e históricos de las causas del funcionamiento normal o patológico de la disfunción eréctil.
Para terminar quiero destacar que a través de la descripción del modelo teórico con que opera el diagnóstico de la patología psicógena de la disfunción eréctil he tratado de mostrar que este fenómeno puede ser estudiado por distintas disciplinas y que la articulación de ellas puede ayudarnos tanto para la comprensión de la función normal como para el estudio etiopatogénico. Al mismo tiempo resulta necesario tener presente que el abordaje psicológico supone una diferencia epistemológica y también clínica.